In maart 2020 verwachten we onze 40ste mammacarcinoom patiënt te bestralen met protonen. Het is dan bijna 1 jaar geleden dat we onze eerste mammacarcinoom patiënt behandelden. Het afgelopen jaar is voorbij gevlogen! Natuurlijk zijn we in het begin tegen veel onverwachte zaken aangelopen, zoals hoe om te gaan met protheses of tissue expanders, hoe om te gaan met tantalum clips in plaats van titanium clips, maar zo langzamerhand komen we niet veel onverwachte zaken meer tegen: de protonenbehandeling bij borstkanker wordt dan ook steeds meer “care as usual”.

Wie komen in aanmerking voor protonentherapie?

Volgens het Landelijk Indicatie Protocol Protonen (LIPP) mammacarcinoom komen patiënten in aanmerking als de kans op een acute coronary event (ACE) >2% lager is met protonen dan met fotonen. De kans op een ACE hangt sterk samen met de gemiddelde hart dosis en is ook afhankelijk van de leeftijd en of patiënt cardiovasculaire risicofactoren heeft. We volgen daarbij het model van Darby et al. De cardiovasculaire risicofactoren zijn zeer uitgebreid, zelfs varices worden hier al onder geschaard.

  • Zodra de gemiddelde hart dosis de drempelwaarde, zoals vermeld in het LIPP, overschrijdt, is de kans op een positief plan vergelijk bijna 90%.
  • In onze beperkte ervaring tot nu toe heeft ongeveer 50% van de patiënten met een linkszijdig mammacarcinoom met indicatie tot locoregionale radiotherapie inclusief parasternale klierketen, een positief planvergelijk;
  • Ook bij patiënten met een pectus excavatum of een “plakhart” is de kans op een positief planvergelijk hoog, ook bij alleen lokale radiotherapie van de mamma of borstwand. Zeker als de patiënt ook cardiovasculaire risicofactoren heeft.

Afgezien van de lagere hartdosis, leidt protonentherapie meestal ook tot een lagere longdosis, en tot een lagere dosis in de contralaterale mamma. We merken dat we, nu we een betere therapie voorhanden hebben, andere afwegingen maken in de fotonentherapie dan vroeger. Daar waar we vroeger regelmatig de afweging moesten maken tussen een 1) hogere dosis in het hart, 2) een hogere dosis in de contralaterale mamma, en/of 3) een minder goede coverage van het doelgebied hoeven we nu deze concessies niet meer te maken. Bij overschrijden van drempeplwaarde van de gemiddelde hartdosis zoals beschreven in het LIPP, wordt een planvergelijk gemaakt. Bij een positief planvergelijk kan de patiënt bestraald worden met protonen. Zo krijgt de patiënte zowel een lagere dosis op de contralaterale als een lagere dosis op het hart, en dit met een goede coverage van het doelgebied. Het minimaliseren van de dosis op de contralaterale mamma speelt uiteraard vooral bij jonge vrouwen < 40 jaar: daarvoor is afgesproken op de LPRM in november 2019 om de gemiddelde dosis in de contralaterale mamma  < 1 Gy te houden. De coverage van het doelgebied speelt vooral bij patiënten met parasternale klierbestraling, of patiënten met een mediaal gelegen tumorbed.

Ervaringen in eerste jaar

Hoewel de patiënten meestal wel 30 minuten langer op het bestralingstoestel liggen met protonen dan met fotonen, waren alle patiënten in staat de behandeling goed vol te houden. De verlengde duur wordt vooral veroorzaakt doordat de positionering met zowel een AP als laterale kV opname en een Cone Beam CT meer tijd kost.

We hebben tot nu toe tijdens de bestralingsreeks bij elke patiënt 1x per week een nieuwe plannings-CT gemaakt om het effect van kleine anatomische veranderingen op de dosisverdeling te kunnen evalueren. Tot nu toe hebben we slechts drie maal het bestralingsplan hoeven  aanpassen door verandering in seroom, en bij een andere patiënt zijn we overgestapt op fotonen door de sterk wisselende hoeveelheid seroom.

De huidtoxiciteit lijkt iets heftiger en wat eerder op te treden: we hebben de indruk dat we wat vaker graad 2 toxiciteit zien. We vervolgen de patiënten regelmatig met PROMs en cosmetiek foto’s, volgens het ProTRAIT schema. De follow-up van patiënten die verwezen worden van elders wordt afgestemd met patiënt en verwijzer zelf. De oncologische follow-up vindt plaats in het verwijzende ziekenhuis.

Verdere ontwikkelingen

Om het tijdslot op het bestralingstoestel te verkorten, zijn we bezig surface scanning te implementeren, welke hopelijk op korte termijn de AP en laterale KV foto’s kan vervangen. Of dat  in de toekomst ook een dagelijkse CBCT kan vervangen wordt momenteel uitgezocht. Daarnaast zullen we nagaan of we de standaard wekelijkse plannings-CT kunnen vervangen door een plannings CT op indicatie, d.w.z. op grond van vooraf afgesproken afwijkingen in de surface scanning en/of CBCT.

Omdat met name bij parasternale bestraling de breath hold scan ook met protonen tot een bijkomende verlaging van de hartdosis kan leiden, zullen we komende de maanden tevens onderzoeken of bestraling in breath hold haalbaar is bij protonentherapie.

 

Hoe gaat verwijzen in zijn werk ?

Totdat ons verwijsportaal gebruiksklaar is, kan u patiënten verwijzen door een email te sturen naar protonenpv@maastro.nl., onder vermelding van het type tumor waarvoor u patient wil aanmelden en uw naam. Er wordt dan contact met u opgenomen om af te spreken hoe u de plannings CT met structuren en dosisverdeling via een beveiligde mail naar ons toe kan sturen. Uiteraard kan u voor verwijzingen of overleg ook naar Maastro te bellen (088 44 55 600), en vragen naar een arts om een protonen patiënt door te verwijzen.

Voor mammacarcinoom zal u hiervoor worden doorverbonden met de teamtelefoon van Team 2 of 3; voor longcarcinoom met de team telefoon van Team 3, en voor hoofdhalskanker en neurologische tumoren met de team telefoon van Team 4.

Er wordt naar gestreefd om het resultaat van het planvergelijk binnen 1 dag met u te bespreken, zodat u met patiënt kan bespreken of deze verwezen wil worden.

X