Hoogleraar Liesbeth Boersma over samen beslissen en samen onderzoeken

Samen optrekken

De ‘laten we meer samen optrekken-gedachte’ lijkt te werken; zo is er een subsidie aangevraagd voor een gezamenlijke studie. “Bij een borstamputatie en -reconstructie zijn er heel veel behandelopties. Ook de kwesties ‘wel of niet bestralen?’ en ‘eerst bestralen of eerst reconstrueren?’ spelen mee. De richtlijn nu is helaas niet meer dan ‘bespreek alle mogelijkheden met je patiënt’. Maar dan wil je natuurlijk ook iets kunnen zeggen over de uitkomsten van elke optie en die informatie is er simpelweg nog niet. Daar willen we iets aan doen. Van ZonMW hebben we een positief advies binnen voor stap één. Nu zijn we stap twee aan het uitwerken. Ik heb goede hoop.”

Armsymptomen

‘Armsymptomen’ na een operatie of bestraling vanwege borstkanker komen veel voor. Denk aan: lymfoedeem (een dikke arm) of een beperkte schouderfunctie. Collega Karolien Verhoeven, ook gespecialiseerd in mammacarcinomen, is betrokken bij een Europese studie – Frankrijk, Nederland, Engeland – waarin een voorspellingsmodel voor lymfoedeem wordt gemaakt. “We kijken naar factoren als BMI, roken, bestraling op de lymfeklieren, de hoogte van de bestralingsdosis op de okselklieren, chemotherapie, wel of niet verwijderde okselklieren. De volgende stap is een studie onder patiënten die volgens het voorspellingsmodel een hoog risico hebben om lymfoedeem te krijgen. De helft van hen – at random bepaald – draagt preventief een elastische kous rondom de betreffende arm in de eerste zes maanden na de behandeling. Voor de andere helft geldt het beleid van afwachten. Klopt het voorspellingsmodel? Gaat de oplossing die we voor ogen hebben – de elastische armkous – daadwerkelijk helpen?”

Wat te doen met de poortwachtersklier

“Meerdere onderzoeken, waaronder de befaamde Boog 2013-08 studie, suggereren dat het wel of niet verwijderen van de poortwachtersklier bij borstsparende therapie géén effect heeft op de overleving of op de kans dat de ziekte terugkomt. Mogelijk komt dit doordat de okselklieren, waaronder de poortwachtersklier, bij het bestralen van de borst ‘per ongeluk’ meebestraald worden. Op deze manier zou de poortwachtersklier dan toch behandeld zijn; niet door het verwijderen ervan, maar met bestraling. Het punt is dat we dat nu nog niet zeker weten, terwijl het wel belangrijk is om te weten. Omdat tegenwoordig bij patiënten met een vroeg stadium van borstkanker de bestraling van de borst soms achterwege gelaten wordt. Of dat alleen op de plek van de tumor in de borst bestraald wordt.”

“In de BOOG 2013-08 studie hebben we namelijk de okselklieren op de CT-scan ingetekend, zodat we kunnen uitlezen hoeveel bestralingsdosis daar is gekomen. Die informatie koppelen we dan aan de uitkomst. De eerste analyse, recent gepubliceerd, laat zien dat de dosis in de oksel met de huidige technieken bijna niks meer is. Het lijkt erop dat we hiermee kunnen bevestigen dat het verantwoord is om de poortwachtersklier te laten zitten, ook als daarna de borst niet (helemaal) bestraald wordt.”

Vertalen, verbinden en gebruiken

“De gegevens over de dosis in de okselklieren kun je ook gebruiken om naar de kans op lymfoedeem te kijken. De Europese studie naar armsymptomen leert ons ook iets over de relatie met de dosis in de klieren. En dan kunnen we de exercitie nog eens overdoen voor protonentherapie. Drie onderzoeken, meerdere datasets, verschillende invalshoeken. Het grijpt allemaal in elkaar en er gaat ook één iemand op promoveren.”

_

Multidisciplinaire consensus, bekrachtigd door de ESTRO

“We hebben – eindelijk – afgesproken welke bestralings­gegevens van elke Europese studie met een nieuw kankermedicijn in combinatie met bestraling in het protocol moeten worden vastgelegd. In Nederland leggen we al jaren standaard acht parameters over bestraling vast in de Nederlandse Borstkanker Audit-Radiotherapie (NBCA-R). Als we een (vervolg-)studie willen opzetten, dan hebben we in elk geval de basis­informatie om mee te beginnen.”

Keuzehulp optimaliseren: zodat de patient de voor hem/haar juiste behandelkeuzes kan maken

Met dank aan de SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten) gaat Maastro de keuzehulp (BRASA) niet alleen uitbreiden met meer informatie over bijwerkingen, maar deze informatie ook veel concreter en begrijpelijker maken. Goede voorlichting is óók de taal gebruiken die de patiënt spreekt en begrijpt. Een simpel voorbeeld: ‘kans op een beperkte schouderfunctie’ wordt straks: ‘het wordt lastiger om de was op te hangen’.