Minder bestralen, minder bijwerkingen

Brasa-keuzehulp

Liesbeth was zeer te spreken over het promotieonderzoek van Daniela Raphael. Zij ontwikkelde, evalueerde en implementeerde de BRASA online keuzehulp, waarmee de patiënt informatie ontvangt over de voor- en nadelen van een bestraling (www.beslissamen.nl). De keuzehulp valt samen met het actuele thema eigen regie en Samen Beslissen. Daarover vertelt ze meer op blz 18 in het jaarverslag. De keuzehulp gaat over het weglaten van de bestraling bij specifieke borstkankerpatiënten. Liesbeth: “Tien jaar geleden werd een borstkankerpatiënt, die borstsparend werd behandeld, vrijwel altijd bestraald. Nu proberen we de behandeling terug te dringen, met behoud van een goede kans op genezing. Dus hetzelfde bereiken, met minder behandelingen. Dan heb je een betere kwaliteit van leven want je hebt minder bijwerkingen.” Deze tendens om de behandeling te 'deescaleren' krijgt zowel nationaal als ook internationaal veel aandacht. In Nederland kennen we bijvoorbeeld het TOP-consortium: Tailored treatment of Older Patients, een initiatief vanuit het LUMC. In de TOP-1 studie werd bij oudere patiënten met een laag risico borstkanker, die borstsparend werden behandeld, besproken of de bestraling wel gegeven moest worden, omdat het risico op tumorterugkeer ook zonder bestraling vrij laag was. De keuze was dus aan de patiënt; patiënten werden hierbij ondersteund door de BRASA keuzehulp, hetgeen de goede samenwerking tussen de borstkankeronderzoekers in Nederland illustreert.

KWF Grant – descartes studie

Recent heeft het KWF een grant-aanvraag voor de Descartes studie goedgekeurd. Deze landelijke studie wordt geleid door twee chirurgen in het Antoni van Leeuwenhoek, een radiotherapeut uit Groningen en Liesbeth. In deze studie wordt onderzocht of bestraling van de borst kan worden weggelaten bij een borstsparende behandeling bij geselecteerde patiënten die voorafgaand aan de operatie eerst chemotherapie hebben gekregen. Als blijkt bij de operatie dat chemotherapie zo goed heeft gewerkt dat er geen levende tumorcel meer wordt teruggevonden, wordt patiënten voorgesteld de bestraling achterwege te laten; hierbij wordt eveneens de BRASA keuzehulp ingezet. “Het gaat over het steeds beter selecteren bij wie de behandeling verminderd kan worden, zodat deze patiënten een betere kwaliteit van leven te krijgen.”

Amputatie en bestraling in combinatie met borstreconstructie

Er is een subsidieaanvraag ingediend bij het KWF voor de BRENAR-studie voor patiënten die direct na de amputatie een borstreconstructie willen. Ondanks dat deze aanvraag niet is gehonoreerd, vond het KWF de studie wel relevant en stelde voor eerst een pilotstudie te doen. De studie gaat over peroperatief bestralen, bij patiënten die een borstamputatie moeten ondergaan, en die graag meteen in dezelfde operatie, een borstreconstructie willen krijgen; de zogenaamde directe borstreconstructie. Op het moment is er veel praktijkvariatie in het al dan niet toepassen van een directe borstreconstructie indien er ook bestraald moet worden, omdat bestraling het uiteindelijke resultaat van de mooie gereconstrueerde borst nadelig beïnvloedt. Vaak wordt bij deze patiënten ervoor gekozen om de borstreconstructie pas in 2e instantie te doen, 6-12 maanden na de bestraling. Als je vóór de operatie al bestraalt, omzeil je dat probleem, en kunnen meer patiënten een directe borstreconstructie krijgen. Liesbeth: “Internationaal is er al veel interesse om dit voor elkaar te krijgen. In de radiotherapie wordt in het algemeen steeds vaker bestraald voorafgaand aan de operatie; in de borstkankerbehandeling is dit echter nog een hele verandering, maar als dit lukt, is het echt practice changing.” De pilotstudie bestaande uit twintig patiënten start in de eerste helft van dit jaar.

Rapchem en minimax

In de landelijke RAPCHEM (Radiotherapie na Primaire Chemotherapie)-studie werd de mogelijkheid onderzocht van minder uitgebreide bestraling, bij patiënten die voorafgaand aan een operatie zijn behandeld met chemotherapie en daar goed op reageerden. “Vorig jaar zijn de resultaten van deze prospectieve registratie studie geanalyseerd en we kunnen nu beter selecteren wie wel en wie er geen uitgebreidere bestraling moeten hebben”, laat Liesbeth weten. In de studie die tussen 2011 en 2014 liep, waren er 850 patiënten geïncludeerd. “We hebben deze patiënten 5 jaar gevolgd, en het blijkt dat het heel goed gaat. Het resultaat is dat we met minder uitgebreide bestraling bij heel weinig mensen een recidief zien. Dit zijn hele bemoedigende resultaten, echter vooral bij patiënten waarbij eerst alle okselklieren werden weggehaald. Tegenwoordig wordt dit veel minder vaak gedaan, en daarom is er vervolgonderzoek nodig om te kijken of ook in die situatie de bestraling minder uitgebreid hoeft te zijn”. Dit is de MINIMAX-studie.

Wel of geen bolus

Vorig jaar heeft Orit Kaidar-Person, een PhD student van Liesbeth uit Israël, internationaal onderzoek gedaan naar de vraag wanneer er bolus gebruikt moet worden bij patiënten die bestraald worden na amputatie (bolus is een siliconengel, een weefsel-equivalent materiaal, met de dichtheid van water, dat op de patiënt wordt gelegd voor bestraling). Deze bolus wordt toegepast om ervoor te zorgen dat er voldoende bestralingsdosis komt in of dicht onder de huid. Het nadeel is echter dat de patiënt dan meer huidreactie krijgt, oftewel meer bijwerkingen. Liesbeth: “Hoewel het vanuit puur natuurkundig oogpunt belangrijk is om de bolus te gebruiken na een borstamputatie, omdat het doelgebied dan vaak dicht onder de huid ligt, blijkt uit de studies die gedaan zijn, dat er niet vaker een recidief optreedt als je de bolus weglaat. Hoewel deze studies allemaal beperkt zijn, en vele haken en ogen hebben, komen ze allemaal tot ditzelfde resultaat.” Na dit literatuuronderzoek heeft Orit een Delphi-onderzoek gedaan om een consensus te verkrijgen onder borstkanker experts over het al dan niet toepassen van bolus; het bleek dat er internationaal consensus was dat bolus alleen maar moet worden gebruikt bij patiënten waarbij de tumor in de huid zit, of waarbij de tumor niet helemaal is verwijderd, met ingroei richting de huid. Liesbeth: “Dit is een enorme vooruitgang en zal mensen veel vervelende bijwerkingen schelen!”