Risico’s patiëntveiligheid mbt automatische software meldingen tijdens patiëntbehandeling

Risico’s voor patiëntveiligheid door grote hoeveelheid aan automatische software meldingen tijdens patiëntbehandeling?!

Onderzoek naar een mogelijk gebrek aan alertheid bij zorgprofessionals door de veelheid aan software meldingen.

Zorgprofessionals, zeker in de radiotherapie dat een sterk hightech karakter heeft, krijgen tijdens de behandeling van patiënten veel automatische software meldingen op hun computerschermen. Dit kunnen algemene meldingen zijn, maar ook waarschuwingen waar actie op moet worden ondernomen. De grote hoeveelheid meldingen kan leiden tot een fenomeen dat “alert-moeheid” wordt genoemd, waarbij de zorgprofessional minder alert wordt op belangrijke meldingen en er dus risico’s voor de patiëntveiligheid ontstaan.

Petra Reijnders, (MA), Manager Kwaliteit en Veiligheid bij Maastro heeft dit fenomeen onderzocht bij de radiotherapie en haar artikel “Prevalence of software alerts in radiotherapy,” is recent gepubliceerd in Elsevier en de Journal TIPSRO van de ESTRO.

Alert-moeheid

Het artikel van Petra behandelt het fenomeen “alert-moeheid” dat ook kan voorkomen bij de gebruikers die gegevens verwerken op de computerschermen van de lineaire versnellers, de bestralingsapparaten. Radiotherapie-softwareberichten (ook wel waarschuwingen, pop-up vensters, alarmen of foutmeldingen genoemd) verschijnen voor de gebruiker continu op computerschermen. Deze softwareberichten vereisen soms dat er beslissingen worden genomen over de volgende passende actie. Deze berichten zijn echter voornamelijk alleen ter informatie.

Omgaan met softwareboodschappen is een algemeen erkend probleem in de gezondheidszorg en heeft bijgedragen aan catastrofale gebeurtenissen zowel buiten als binnen de radiotherapie.

Vergroten van bewustzijn

Het doel van het onderzoek is om de invloed te benadrukken en het bewustzijn binnen de radiotherapiegemeenschap te vergroten van dergelijke softwareberichten met betrekking tot procedures bij de lineaire versneller. In Maastro is bepaald dat alle software meldingen 1 maal mogen worden geaccepteerd door de laboranten en daarna dienen te worden overlegd met de technici van de versnellers. Petra ziet een rol weggelegd voor Maastro om richtlijnen op te stellen waardoor de bewustwording van deze software alerts wordt vergroot, ter bescherming van de gebruikers van het toestel en het vergroten van de patiëntveiligheid. Tevens is dit een oproep naar de leveranciers van de versnellers om meldingen tot een minimum te beperken. Het artikel dient eraan bij te dragen om de discussie te openen tussen partijen zodat er meer draagvlak komt.

Radiotherapie heeft door de jaren heen zich in rap tempo ontwikkeld op het gebied van technologie, en is ook veiliger geworden. Fabrikanten van de versnellers zijn meegegaan in deze ontwikkelingen en hebben updates doorgevoerd aan het bestralingsapparaat, echter dit heeft ook geleid tot een toename van het aantal alerts waarmee ook een nieuw risico werd geïntroduceerd.

Radiotherapeutisch laboranten (RTT’s) werden onder andere gevraagd om het type en de frequentie van softwareberichten over 50 bestralingsfracties en voor 50 verschillende patiënten op te nemen. De gegevens zijn verzameld bij 6 instellingen in Nederland met behulp van lineaire versnellers van Elekta en Varian.

Van invloed op patiëntveiligheid

Resultaten tonen aan dat softwareberichten van lineaire versnellers (inclusief opnemen en verifiëren) voorkomen met een gemiddelde frequentie van 8,9 berichten per patiëntfractie. Dit aantal softwareberichten is mogelijk van invloed op de patiëntveiligheid, aangezien deze berichten in mate van belangrijkheid variëren. De impact en leesbaarheid van deze softwareboodschappen moeten de focus zijn van toekomstig onderzoek en implementatie van verbeteringen.

Highlights van het artikel

  • Waarschuwingsmoeheid wordt veroorzaakt door de hoeveelheid pop-up- en waarschuwingsberichten.
  • Leveranciers van technologie onderschatten de problemen rondom de menselijke factor.
  • Leesbaarheid van berichten is een patiëntveiligheidsprobleem.
  • Het karakteriseren van de waarschuwingen voor verschillende linacs en behandelingstypen is vereist.

Link naar de publicatie hier.