High Dose Rate (HDR) brachy therapie voor teruggekeerde prostaatkanker

Begin 2023 berichtte de DUOS (Dutch Uro Oncology Study group) site een paar keer over een nieuwe behandeling bij teruggekeerde gelokaliseerde prostaatkanker, de ‘HDR brachy therapie’ (https://stichtingduos.nl/high-...). HDR staat voor High Dose Rate ofwel een hoge dosis in korte tijd. De Maastro kliniek in Maastricht maakte PKS attent op hun eigen toepassing van HDR brachy. Voor de redactie van Nieuws reden genoeg om contact te zoeken met Evert van Limbergen en Ben Vanneste, beide radiotherapeut-oncoloog. Volgens de Maastrichtse onderzoekers is er bij terugval slechts bij ongeveer 15 procent sprake van een lokaal recidief in de prostaat en bij de meerderheid is sprake van een uitzaaiing. Alleen bij de kleine groep met lokaal recidief is de HDR brachytherapie een optie omdat het de dokter in staat stelt de prostaat opnieuw veilig te bestralen.

Hoe werkt HDR brachytherapie?

Brachy therapie is inwendige bestraling en kan als eerste behandeling worden toegepast bij mannen met tot de prostaat beperkte tumor. Deze vorm van brachytherapie wordt ook wel LDR of Low dose Rate brachytherapie genoemd. Bij LDR brachy worden gewoonlijk radioactieve jodiumzaadjes (Jodium-125) in de prostaat ingebracht die in de loop van vele maanden hun straling ter plaatse afgeven. HDR-brachy (High Dose Rate brachy) is een andere vorm van brachytherapy en wordt als salvage therapie (reddingsbehandeling) toegepast wanneer de kanker alleen in de prostaat is teruggekeerd. Bij HDR brachy gebruikt men Iridium-192, die een intensievere straling afgeeft dan Jodium-125. Hierbij worden geen zaadjes gebruikt maar een bestralingsbron op een kabel die computergestuurd de dosis op heel gecontroleerde wijze in korte tijd afgeeft. De stralingsbron wordt door middel van holle naalden in de prostaat tumor geschoven en na een bestralingsduur van 5-15 minuten weer verwijderd. Het voordeel van deze techniek is dat er ook stukken buiten de prostaat (zoals zaadblazen) kunnen bestraald worden. Omdat de behandelduur zo kort is kunnen er geen ongewenste verschuivingen optreden waardoor de dosis niet helemaal op de juiste plaats terecht komt. Doordat de straling vrijkomt uit katheters die in de tumor gefixeerd zijn, is er geen veiligheidsmarge nodig voor mogelijke beweging, want de katheter beweegt met de prostaat mee. Verder komt de straling direct in de tumor vrij en hoeft niet eerst door gezonde weefsels te gaan zoals bij uitwendige bestraling. De bestraling is daarmee preciezer dan elke andere vorm van bestraling.

Hoe ziet de HDR-brachy er in de Maastro kliniek uit?

Om de kans op bijwerkingen zoveel mogelijk te beperken is het belangrijk dat zo weinig mogelijk gezond weefsel wordt bestraald. Dit is belangrijk omdat de prostaat al eerder bestraald werd. Naast de precieze dosis afgifte van de HDR brachytechniek gebruiken we andere hulpmiddelen om het risico op bijwerkingen verder te reduceren zonder de effectiviteit te verminderen. Ten eerste wordt alleen het deel van de prostaat opnieuw bestraald waar de kanker zit. Hierdoor wordt er minder gezond weefsel een tweede maal blootgesteld aan straling. Want de plasbuis kan na teveel straling door verlittekening afsluiten. Een kleiner gebiedje bestralen houdt echter het risico in dat een deel van de tumor kan worden gemist. Het is bekend dat de MRI en de PET scan regelmatig een onderschatting maakt van het door tumor aangetaste gebied. Dat brengt ons bij de tweede hulpmiddel: we proberen de microscopische uitbreiding van de tumor te bekijken. Dit doen we door verschillende biopten te nemen van de verschillende rostaatregio’s. Onder de microscoop kunnen we gebieden identificeren waar de scan geen tumor toont maar waar wel tumor zit. Deze gebieden worden dan ook mee behandeld ook al tonen de scans niets. De biopten worden niet door de darm geprikt, maar door de huid tussen de anus en balzak (het perineum), om beschadigingen en defecten in de kwetsbare eerder bestraalde darm te vermijden. En het vermindert het risico op infectie in de prostaat. Het derde hulpmiddel is het risico op darmbijwerkingen door straling te verminderen. Dit doen we als het gebied dat herbestraald moet worden heel dicht tegen de endeldarm ligt. We brengen dan een kunstmatige buffer (spacer) tussen prostaat en endeldarm in. Zo wordt de darm weggeduwd van de prostaat, waardoor de stralingsblootstelling verder verminderd kan worden. Voor de buffer gebruiken we hyaluronzuur in plaats van de vaak gebruikte bicomponenten gel. Hyaluronzuur stolt niet, in tegenstelling tot de bicomponenten gel, waardoor er alle tijd is om het hyaluronzuur behoedzaam en precies op de juiste plaats te spuiten. En als het hyaluronzuur toch op een ongewenste plek zou komen kan het ook weer worden weggenomen.

Hoe gaat een behandeling met HDR-brachy in Maastricht?

De patiënt wordt op de poli door de radiotherapeut gezien wanneer op beeldvorming is gezien dat de terugval enkel in de prostaat zit. In samenspraak met de urologen nemen we transperineale biopten, ook in gebieden waar de scans niets tonen. Dat om zeker te zijn dat we geen tumor missen. Nadat de uitgebreidheid van de tumor is gedocumenteerd wordt de patiënt opnieuw gezien door de radiotherapeut, waarbij de slaagkansen en risico’s van de ingreep worden toegelicht. Indien besloten wordt tot behandeling over te gaan wordt de patiënt door de anesthesioloog gezien om het operatieve risico in te schatten. Tijdens de ingreep krijgt de patiënt 2x narcose van ongeveer 3 tot 3.5 uur (plaatsen van de katheters en bestralen). Er zit meestal twee weken tussen de twee bestralingen. De opnames zijn in principe dagopnames.

Wat zijn jullie ervaringen tot nu toe met HDR brachy?

Een eerdere analyse van onze gegevens die we enkele jaren geleden uitvoerden toonde goede tumorcontrole bij iets meer dan de helft van de patiënten, op het tijdstip twee jaar na de behandeling. Doordat we recent ook de biopten uitvoeren om microscopische tumoruitbreiding niet te missen hopen we dat onze resultaten in de toekomst verder zullen verbeteren. Door de hoge mate van precisie van deze bestraling zien we zeer weinig bijwerkingen.

Bronvermelding: Nieuws: Magazine Prostaatkankerstichting | #48 september 2023