Verwijzen van (nieuwe) patiënten naar Maastro

Voor het verwijzen van patiënten vult u het formulier in.

De gegevens worden versleuteld verzonden met EV-SSL. Dit is een hoogwaardige beveiliging voor websites die voorkomt dat anderen de informatie kunnen onderscheppen. U kunt de versleuteling controleren aan de hand van het webadres. Het webadres moet beginnen met “https”, en de balk van het webadres is groen gekleurd.

Nadat u op “Verstuur” heeft gedrukt, verschijnt een bevestiging op de pagina. Ook krijgt u een e-mail ter bevestiging van de verwijzing. Houd uw inbox goed in de gaten, het verwijsformulier is pas verzonden als u de bevestiging heeft ontvangen. Kijk eventueel in uw spam-box.

Om privacy te waarborgen worden in de e-mail geen patiëntgegevens vermeld.

Bij spoedpatiënten altijd vooraf telefonisch contact opnemen met de behandelende radiotherapeut-oncoloog: 088 44 55 600.

Zoekt u het Aanvraagformulier “Toegang HIX voor externen”?

Het wordt zeer op prijs gesteld als u een verwijsbrief kunt meezenden (onderin het formulier bij “Mee te zenden bestanden uploaden”).

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Ziekenhuis

Naam verwijzend specialist of huisarts (indien aios s.v.p. naam supervisor)*

E-mailadres verwijzend specialist of huisarts* (om privacy van patiënten te waarborgen ontvangt u de bevestiging van de verwijzing via e-mail zonder patiëntgegevens)

Naam patiënt* (vul hier de geboortenaam in)

Partner van

BSN*

Geslacht*
De heerMevrouw

Geboortedatum patiënt (dd-mm-jjjj)*

Telefoonnummer patiënt

Primaire tumor*

Bestralingsindicatie*

Te bestralen gebied*

OK-datum (dd-mm-jjjj) (indien van toepassing en bekend)

Consult

Chemodatum (dd-mm-jjjj) (indien van toepassing)

Weet de patiënt dat hij bestraald gaat worden?*

Zo nee, vanaf welke datum? (dd-mm-jjjj)

Vanaf welke datum is de patiënt oproepbaar? (dd-mm-jjjj)*
(Houd u rekening met andere behandelingen, wondgenezing, vakanties en dergelijke.)

Opmerkingen

Mee te zenden bestand uploaden (bijv. verwijsbrief)

Mee te zenden bestand uploaden

Mee te zenden bestand uploaden

Mee te zenden bestand uploaden