Verwijzen van (nieuwe) patiënten naar Maastro

Voor het verwijzen van patiënten vult u het formulier in.

De gegevens worden versleuteld verzonden met EV-SSL. Dit is een hoogwaardige beveiliging voor websites die voorkomt dat anderen de informatie kunnen onderscheppen. U kunt de versleuteling controleren aan de hand van het webadres. Het webadres moet beginnen met “https”, en de balk van het webadres is groen gekleurd.

Nadat u op “Verstuur” heeft gedrukt, verschijnt een bevestiging op de pagina. Ook krijgt u een e-mail ter bevestiging van de verwijzing. Houd uw inbox goed in de gaten, het verwijsformulier is pas verzonden als u de bevestiging heeft ontvangen. Kijk eventueel in uw spam-box.

Om privacy te waarborgen worden in de e-mail geen patiëntgegevens vermeld.

Bij spoedpatiënten altijd vooraf telefonisch contact opnemen met de behandelende radiotherapeut-oncoloog: 088 44 55 600.

Zoekt u het Aanvraagformulier “Toegang HIX voor externen”?

Het wordt zeer op prijs gesteld als u een verwijsbrief kunt meezenden (onderin het formulier bij “Mee te zenden bestanden uploaden”).

Ziekenhuis

Naam verwijzend specialist of huisarts (indien aios s.v.p. naam supervisor)*

E-mailadres verwijzend specialist of huisarts* (om privacy van patiënten te waarborgen ontvangt u de bevestiging van de verwijzing via e-mail zonder patiëntgegevens)

Naam patiënt* (vul hier de geboortenaam in)

Partner van

BSN*

Geslacht*
De heerMevrouw

Geboortedatum patiënt (dd-mm-jjjj)*

Telefoonnummer patiënt

Primaire tumor*

Bestralingsindicatie*

Te bestralen gebied*

OK-datum (dd-mm-jjjj) (indien van toepassing en bekend)

Consult

Chemodatum (dd-mm-jjjj) (indien van toepassing)

Mag de patiënt opgeroepen worden?

Indien "ja", vanaf (dd-mm-jjjj)

Opmerkingen

Mee te zenden bestand uploaden (bijv. verwijsbrief)

Mee te zenden bestand uploaden

Mee te zenden bestand uploaden

Mee te zenden bestand uploaden