Mediastinale lymfomen – Update

Een belangrijke en mooie vooruitgang in ons proces van planvergelijk is dat we een methode hebben ontwikkeld om sneller tot een representatief plan te komen zodat wij sneller terugkoppeling kunnen geven aan de verwijzer. “Wij vinden het waardevol om te ervaren dat de verwijzingen en de planvergelijkprocedure vlot en soepel tot op heden verlopen ”, volgens Bastiaan Ta, radiotherapeut-oncoloog.

Ieder planvergelijk vereist maatwerk

Sinds oktober 2019 zijn we gestart met de protonentherapie van de mediastinale lymfomen. Tot nu toe hebben wij 14 planvergelijkingen gemaakt (4 uit eigen regio en 10 van extern), waarbij 8 patiënten een positief planvergelijk hadden (lagere gemiddelde hartdosis, leidend tot > 2 % afname in kans op acute coronary events). Uiteindelijk zijn 7 patiënten met protonen behandeld; de 8e koos voor behandeling in eigen regio. Rondom de verwijzing speelt shared decision making dikwijls een belangrijke rol voor zowel de verwijzende radiotherapeut als de radiotherapeut in Maastro. We hebben gemerkt dat het intercollegiaal overleg, het sparren met het oog op aanvullende overwegingen (prioritering binnen een plan, reisafstand, belasting voor de patiënt), fijn en laagdrempelig verloopt. Helaas is nog niet goed vooraf te voorspellen welke CTV volumes of –vormen de meeste kans hebben op een positief planvergelijk. Wat dat betreft blijft elk plan uniek en vergt het maatwerk.

Ervaringen bij de voorbereiding en het behandelen

In de voorbereidende fase werd al snel bevestigd dat het mediastinale CTV rondom het hart de meeste beweeglijkheid liet zien, en soms ook subtiel wisselde van draairichting. Om toch adequate bestraling te borgen zijn we gestart met een ruimere robuustheidsmarge laag in het mediastinum, waarbij de quality checks met o.a. wekelijkse herhaal-CT’s laten zien dat we inderdaad ruim genoeg bestralen. Hoewel de ligduur op het protonenbestralingstoestel langer is dan bij fotonen (tot ca. 45 minuten), ook vergeleken met andere indicaties, wordt de behandeling over het algemeen goed verdragen. Qua acute toxiciteit is de radiatiedermatitis in de hals tot aan het coeur de meest opvallende. Dit is niet bij iedereen het geval en slechts gebaseerd op kleine aantallen. Alle acute toxiciteit, zoals de dermatitis, dysfagie en een droge hoest, verdween binnen een maand.

Ervaringen bij externe verwijzingen

Inmiddels hebben we de workflow geoptimaliseerd en wordt het aantal protonenlaboranten met ervaring op het gebied van lymfoomplannen uitgebreid. De doorlooptijd vanaf aanmelding voor planvergelijk tot de uitslag daarvan, is vooral bij de grotere doelvolumes soms langer gebleken dan de gebruikelijke ene dag, zoals bij andere zorglijnen. De rekentijd van één iteratie kan oplopen tot een hele dag, waarbij we wel steeds beter van tevoren een bundelopzet kunnen opstarten die de beste kans biedt op een lagere gemiddelde hart dosis. Ook hierin is het mediastinaal lymfoom een uitdaging, aangezien elk CTV weer anders is.

Methode voor sneller representatief plan

Inmiddels hebben we een methode in gebruik waarbij sneller een representatief plan gemaakt wordt, om sneller terugkoppeling te kunnen geven. Bij een grote delta-NTCP (Normal Tissue Complication Probability) of juist weinig kans op een positief planvergelijk kan de verwijzer meteen samen met de patiënt besluiten door te verwijzen of door te gaan met de behandeling in eigen regio. Deze nieuwe procedure is recent ook goed verlopen met patiënten bij wie meer haast geboden is, zoals chemo-refractaire lymfoompatiënten. Bij twijfelgevallen die bv. om de 2% delta-NTCP hangen, zullen we desgevraagd extra tijd blijven nemen voor finetuning.

Naar de toekomst

Het verwijsproces verliep tot nu toe soepel. Erg waardevol om te zien dat externe verwijzers bij de voorbereidingen voor fotonentherapie tevens protonentherapie overwogen. We hopen dit in de toekomst verder te vergemakkelijken met een officieel verwijsportaal, zodat alle gegevens via deze route overgestuurd kunnen worden. Hiermee hopen we het maken van een planvergelijking laagdrempelig te houden. Momenteel zijn er twee radiotherapeuten binnen team 2 aanspreekpunt voor deze protonenindicatie, maar we gaan het uitbreiden naar drie radiotherapeuten en één physician assistant, allen al actief binnen de hematologie.

Hoe gaat verwijzen in zijn werk ?

Totdat ons verwijsportaal gebruiksklaar is, kan u patiënten verwijzen door een email te sturen naar protonenpv@maastro.nl., onder vermelding van het type tumor waarvoor u patiënt wil aanmelden en uw naam. Er wordt dan contact met u opgenomen om af te spreken hoe u de plannings CT met structuren en dosisverdeling via een beveiligde mail naar ons toe kan sturen. Uiteraard kan u voor verwijzingen of overleg ook naar Maastro te bellen (088 44 55 600), en vragen naar een arts om een protonen patiënt door te verwijzen.

Voor mammacarcinoom en lymfe carcinoom zal u hiervoor worden doorverbonden met de teamtelefoon van Team 2 of 3; voor longcarcinoom met de team telefoon van Team 3, en voor hoofdhalskanker en neurologische tumoren met de team telefoon van Team 4.

Er wordt naar gestreefd om het resultaat van het planvergelijk binnen 1 dag met u te bespreken, zodat u met patiënt kan bespreken of deze verwezen wil worden.