Aanvraagformulier Planningsvergelijk Protonentherapie

Voor het aanvragen van een planvergelijk fotonentherapie – protonentherapie vragen wij u om onderstaande velden in te vullen en de CT data met structuren en dosisverdeling op te sturen via TWIIN.

Het is wenselijk deze data zo snel mogelijk door te sturen, aangezien bij Maastro pas met een planvergelijk gestart kan worden indien de data compleet is.

Gebruik TWIIN: de werkwijze voor het gebruiken van TWINN kan verschillen per zorginstelling vandaar dat er geen generieke instructie gegeven kan worden. Graag vragen wij om bij onduidelijkheden contact op te nemen met de eigen IT afdeling.

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Ik verwacht de volgende DICOM data via TWIIN te versturen:

  • CT waarop fotonenplan gepland is
  • Volledige structure-set (targets en de organs at risk)
  • Fotonenplan (RT-dose)

Om de doorlooptijd voor de patiënt zo kort mogelijk te houden, is het van belang dat de gevraagde gegevens zo snel mogelijk worden doorgestuurd. Er kan slechts gestart worden met het maken van het planvergelijk als alle gegevens aanwezig zijn. Zijn de gegevens nog niet volledig tijdens deze aanvraag, geef dan de verwachte datum van doorsturen aan. Vanaf de aangegeven datum wordt gecontroleerd of de gegevens beschikbaar zijn voor het opstarten van het planvergelijk.

Vul hier de naam van de verwijzend Radiotherapeut-Oncoloog (i.o.) of Physician Assistant Radiotherapie (i.o). Iindien aios of PAio s.v.p. naam supervisor.
Vul hier het e-mailadres van de verwijzer t.b.v. ontvangstbevestiging (om privacy van patiënten te waarborgen ontvangt u de bevestiging van de verwijzing via e-mail zonder patiëntgegevens)
Indien anders dan Radiotherapeut-oncoloog of PA
Vul hier de geboortenaam in.

Delen