Verwijsformulier BETER-poli

De BETER-poli is bedoeld voor patiënten die in het verleden zijn behandeld voor Hodgkinlymfoom en diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL).

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Naam verwijzend specialist of huisarts

E-mailadres verwijzend specialist of huisarts

Naam patiënt

Naam partner

BSN patiënt

Geslacht patiënt

Geboortedatum patiënt

Telefoonnummer patiënt

Postcode patiënt

Huisnummer woonadres patiënt

Primaire tumor

Opmerkingen

Mee te zenden bestand

Drag and drop files here or click to upload