This website uses Google to translate. We do not take responsibility for the accuracy of the translation.

Verwijsformulier BETER-poli

De BETER-poli is bedoeld voor patiënten die in het verleden zijn behandeld voor Hodgkinlymfoom en diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL).

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Naam verwijzend specialist of huisarts

E-mailadres verwijzend specialist of huisarts

Naam patiënt

Achternaam partner

BSN patiënt

9 tekens over

Geboortedatum patiënt

Telefoonnummer patiënt

E-mailadres patiënt

Postcode patiënt

Huisnummer woonadres patiënt

Primaire tumor

Opmerkingen

Mee te zenden bestand

Zorg ervoor dat u alle bestanden in één keer selecteert