Verwijsformulier fotonentherapie

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Ziekenhuis

Naam verwijzend specialist

(indien aios s.v.p. naam supervisor)

E-mailadres verwijzend specialist

Ik verwacht de volgende Dicom data via TWiiN te versturen

Naam patiënt

(vul geboortenaam in)

Naam partner

BSN

Geslacht

Geboortedatum patiënt

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Telefoonnummer patiënt

Postcode woonadres patiënt

Huisnummer woonadres patiënt

Heeft u als verwijzend arts reeds overleg gepleegd met een radiotherapeut-oncoloog uit Maastro over deze specifieke patiënt?

Heeft patiënt een pacemaker of ICD?

Type pacemaker of ICD

Primaire tumor

Bestralingsindicatie

Te bestralen gebied

OK-datum

(indien van toepassing en bekend)

Consult

Invullen indien van toepassing

Start chemotherapie

(indien van toepassing)

Weet de patiënt dat hij bestraald gaat worden?

Wanneer wordt dit bij de patiënt kenbaar gemaakt?

Vanaf welke datum is de patiënt oproepbaar?

(Houd u rekening met andere behandelingen, wondgenezing, vakanties en dergelijke.)

Opmerkingen

(bijvoorbeeld verwijsbrief)

Mee te zenden bestand

Drag and drop files here or click to upload