Verwijsformulier fotonentherapie

Naam verwijzend specialist

(indien aios s.v.p. naam supervisor)

E-mailadres verwijzend specialist

Ik verwacht de volgende Dicom data via TWiiN te versturen

Naam patiënt

Naam partner

BSN

Geboortedatum patiënt

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Telefoonnummer patiënt

E-mailadres patiënt

Postcode woonadres patiënt

Huisnummer woonadres patiënt

Primaire tumor

Te bestralen gebied

OK-datum

(indien van toepassing en bekend)

Start chemotherapie

(indien van toepassing)

Wanneer wordt dit bij de patiënt kenbaar gemaakt?

Vanaf welke datum is de patiënt oproepbaar?

(Houd u rekening met andere behandelingen, wondgenezing, vakanties en dergelijke.)

Opmerkingen

(bijvoorbeeld verwijsbrief)

Mee te zenden bestand