Nieuwe protocollen, nieuwe patiëntengroep profiteert van protonentherapie
In de nazomer van 2020 is een begin gemaakt met het opstellen van een nieuw Landelijk Indicatieprotocol voor Protonentherapie (LIPP), waarmee patiënten geselecteerd kunnen worden voor protonentherapie, om daarmee het risico op een tweede tumor na bestraling te verkleinen. Sinds februari 2022 liggen er twee nieuwe, door de beroepsvereniging goedgekeurde, indicatieprotocollen: een 2e versie van het LIPP voor borstkanker patiënten en Hodgkin lymfoom patiënten, waarin nu ook criteria zijn opgenomen om de kans op een 2e tumor te verminderen en een LIPP voor patiënten die bestraald worden op lymfeklieren in de buik in verband met een seminoom, een vorm van zaadbalkanker. Liesbeth Boersma laat weten dat er recent al een patiënt is behandeld volgens deze extra criteria in het LIPP voor borstkanker en dat Maastro ook een verwijzing heeft ontvangen vanuit het Radboud UMC voor het seminomen-protocol. “Mooi om te zien, dat werk van een lange adem loont, en dat de patiënt er nu baat bij heeft.”
Het afgelopen jaar is Liesbeth, als voorzitter van het LPPT, intensief bezig geweest, samen met de landelijke werkgroepen, om deze twee nieuwe LIPP’s op poten te zetten. Met als doel om het risico te verminderen dat je kanker krijgt juist door de bestraling. “Dat risico is er altijd, maar het risico is eigenlijk altijd heel laag, en we bestralen natuurlijk alleen als de voordelen ruim opwegen tegen de nadelen”, zegt Liesbeth. Als zo’n tweede tumor ontstaat, is dat pas tenminste 5-10 jaar na de bestraling, en soms zelfs pas 20-30 jaar na de bestraling. Als gevolg hiervan is het met name bij jonge mensen, met een goede prognose, van belang dit risico te verminderen. Dit was dan ook de aanleiding om in de literatuur te onderzoeken bij welke patiënten de risico’s op zo’n tweede tumor significant lager worden met protonentherapie. Op basis van dit literatuuronderzoek zijn er criteria vastgesteld waarover er consensus is in de beroepsgroep dat protonentherapie de moeite waard is.
criteria vaststellen Patiëntengroep met tweede tumoren
"Eerst werd er één generieke landelijke werkgroep opgericht, waarmee literatuuronderzoek werd gedaan naar het ontstaan van tweede tumoren na bestraling
voor borstkanker, Hodgkin Lymfoom en seminoom.” Ze constateerden een aantal generieke bevindingen. Namelijk dat de kans op een tweede tumor groter werd naarmate de patiënt jonger is en naarmate er een langere follow-up is. Daarbij was er ook sprake van een dosis-effect relatie; hoe hoger de dosis op het orgaan, hoe groter de kans op een tweede tumor. “Maar de relatie tussen hoe groot de kans is dat je een tweede tumor krijgt en de dosis, verschilt wel per orgaan en type weefsel”, aldus Liesbeth. “Dus het hangt af waar bestraald gaat worden.” Vandaar dat de keuze werd gemaakt om niet één generiek protocol te maken, maar één LIPP
voor de groep patiënten die op de thorax (borstholte) bestraald worden (met name de borstkankerpatiënten en patiënten met een thoracaal geleden Hodgkin Lymfoom) en één LIPP voor de groep die op de klieren langs de aorta in de buik, bestraald worden, de patiënten met een seminoom. “Anatomisch gezien, boven of onder het middenrif.” Bij de groep boven het middenrif bleek dat met name het risico verhoogd is op een tweede borstkanker of op longkanker, in specifieke patiëntengroepen. Het risico op een tweede borstkanker in de andere borst is alleen verhoogd bij vrouwen die 40 jaar of jonger zijn ten tijde van de bestraling;
Het risico op longkanker is alleen verhoogd als je 50 jaar of jonger bent ten tijde van de bestraling, en als je rookt of heel veel gerookt hebt. Liesbeth: “We hebben op
basis van de literatuur en de gegevens uit de Nederlandse Kanker Registratie het risico op 2e tumoren weten te kwantificeren in relatie tot de gemiddelde borstdosis (voor het risico op een 2e borstkanker), en in relatie tot de gemiddelde longdosis (voor het risico op een 2e longkanker). Met behulp van deze gegevens zijn er criteria opgesteld waarmee het risico op een 2e tumor dusdanig vermindert met protonentherapie, dat verwacht wordt dat het kosteneffectief zal zijn. Volgens deze criteria wordt bij ten minste 2 van de 100 bestraalde patiënten longkanker voorkómen, en bij ten minste 5 van de 100 bestraalde patiënten wordt borstkanker voorkomen.
seminomen protocol
Liesbeth heeft zich ook hard gemaakt om voor seminoom patiënten een indicatie protocol samen te stellen want de vraag vanuit het Landelijke Platform radiotherapie voor Urologische tumoren voor een dergelijk protocol was zeer hoog. “Bij deze jonge patiëntengroep komt vaker alvleesklier, blaas - maag en nierkanker voor na bestraling. Een lagere dosis op deze organen zoals met protonentherapie, resulteert naar alle waarschijnlijkheid niet alleen in een kleiner risico op tweede tumoren, maar ook in een kleinere kans op een 'metabool syndroom': een verzameling van klachten rondom de stofwisseling. “Als je de alvleesklier bestraalt, bestaat er kans op suikerziekte, aderverkalking en dergelijke. Dus op de langere termijn hebben ze veel meer bijwerkingen.” Daarom was het zo belangrijk om voor deze groep ook een LIPP samen te stellen, zodat dan ook de kans op andere bijwerkingen wordt verminderd. Beiden LIPP’s zijn in februari 2022 goedgekeurd door de beroepsgroep. Nu 75 is het nog de beurt aan Zorg Instituut Nederland (ZiN) Liesbeth: “Er is sprake van vergoede zorg met terugwerkende kracht op moment dat het protocol door de Beroepsgroep wordt goedgekeurd.”
slokdarmkanker
Een andere mijlpaal in 2021 is de definitieve goedkeuring van het LIPP-slokdarmkanker door ZiN. “In april 2020 heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) goedkeuring gegeven aan een coulanceregeling voor een tijdelijk LIPP slokdarmkanker, ten tijde van de COVIDcrisis, omdat hiermee de druk op de IC’s verminderd kon worden”, licht Liesbeth toe. In het jaar daarna is hard gewerkt aan een definitief LIPP voor slokdarmkanker, met breed landelijk draagvlak, waarbij Maaike Berbée, radiotherapeut-oncoloog vanuit Maastro, de kar trok. In juni 2021 is het definitieve LIPP Slokdarm goedgekeurd door de beroepsgroep, en in oktober door ZiN. “Dit is erg goed nieuws omdat deze patiënten nu een lagere dosis op de hart en longen krijgen met protonentherapie. Dit leidt naar verwachting tot minder complicaties na de operatie, en hogere kwaliteit van overleving.